Практика применения лазерного аппарата «Multiline» в детской эндоскопии

Главная / Публикации / Практика применения лазерного аппарата «Multiline» в детской эндоскопии

В Республиканском центре детской хирургии г. Минска за период с апреля 2010 г. по январь 2011 пролечено методом эндоскопической лазерной вапоризации 7 детей. Из них трое детей с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода (ПРСП), двое – с пептической стриктурой пищевода и трансформацией слизистой пищевода в слизистую желудочного типа (пищевод Баретта), один ребенок - с частичной непроходимостью двенадцатиперстной кишки (ЧНДПК) (мембраной двенадцатиперстной кишки), один ребенок с фиброзом дистального отдела пищевода на фоне фиброматоза желудка и забрюшинного пространства. Средний возраст детей 9.3 года (самому маленькому 5 лет, старший возраст 15 лет). Средняя длительность заболевания в группе детей со стриктурами пищевода 51 месяц, в группе детей с пищеводом Баретта 80 месяцев, ребенок с ЧНДПК болеет с рождения, с фиброзом дистального отдела пищевода - 60 месяцев. Выполнена 31 эндоскопическая лазерная вапоризация, в том числе при ПРСП – 19, при пищеводе Баретта – 8, при ЧНДПК – 1, при фиброзе пищевода – 3.

Наиболее частой патологией пищевода в детском возрасте, требующей длительного лечения являются рубцовые стриктуры, следствие химической или электрохимической травмы пищевода. Часто и тяжело поражается стенка пищевода при воздействии на нее щелочи. Связано это со свойством щелочей – омылять жиры с образованием щелочных альбуминатов и вследствие этого «разрыхлять» ткани пищевода (колликвационный некроз). В отличие от щелочей, кислоты, обладают менее проникающей способностью из-за их свойства коагулировать белки с образованием плотного струпа, препятствующего проникновению агрессивного вещества в глубь тканей (коагуляционный некроз). 75%-85% ожогов пищевода возникает у детей до 5 летнего возраста, что связывается с их природной любознательностью, стремлением познакомится с любым неизвестным для них предметом. Тяжесть ожога пищевода и степень его патологических изменений зависит от количества и характера химического вещества. В 5-10 % случаев химических ожогов пищевода развиваются рубцовые его сужения.

Рубцовые сужения пищевода разделяются:

• По числу пораженных органов:
  • изолированные;
  • сочетанные - сужения пищевода и желудка или двенадцатиперстной кишки.
• По протяженности:
  • мембранозные (мембранозные) - до 1см;
  • короткие (стриктуры) - до 5 см;
  • протяженные (стенозы) - более 5 см.
• По числу сужений в пищеводе:
  • единичные;
  • множественные.
• По степени рубцовых изменений стенки пищевода:
  • несформированные;
  • сформированные, (с супрастенотическим расширением).
• По наличию деструктивных изменений:
  • ульцерированные (изъязвленные);
  • простые (не ульцерированные).
• По срокам формирования:
  • ранние - до 6 месяцев;
  • поздние от 6 месяцев и более.
• По степени облитерации просвета пищевода:
  • полные;
  • частичные.
• По виду расположения устья сужения:
  • с прямым расположением входа;
  • с эксцентрично расположенным входом.

Лечение рубцовых стриктур пищевода представляет собой одно из наиболее актуальных направлений хирургии. Этой проблеме посвящено огромное количество научных трудов и исследований отечественных и зарубежных авторов.

Среди методов лечения рубцовых стриктур пищевода наиболее распространенными являются различные способы внутрипросветного расширения (баллонная дилатация и бужирование, преимущественно по струне проводнику) под эндоскопическим и (или) рентгенологическим контролем.

Некоторые авторы считают, что внутрипросветное расширение можно выполнять при стриктурах пищевода практически любой выраженности и протяженности. Эффективность, по сведениям этих авторов составляет 70-96%. Другие авторы приводят данные о 26-57 % эффективного расширения.

Детям, у которых бужированием или баллонной дилатацией не удается добиться существенного, длительного по времени, улучшения проходимости пищи по пищеводу или у которых быстро развивается рестеноз, или имеется ригидный кольцевидный стеноз, в последнее время мы применяем обработку рубца высокоинтенсивным лазерным излучением (лазерная вапоризация). Последнее подается через световод, который заведен в биопсийный канал эндоскопа, что дает возможность непосредственного подвода излучения к зоне рубца «под контролем глаза».

Наиболее целесообразна эндоскопическая лазерная вапоризация в тех случаях, когда трудно или невозможно провести направляющую струну под рентгенологическим контролем в связи с выраженным стенозом, извитым ходом сужения, эксцентричным расположением входа в стриктуру, деформацией супрастенотического отдела (дивертикулоподобные карманы или слепо заканчивающиеся ходы, образовавшиеся в результате ожоговой травмы стенки пищевода или ранее выполнявшегося бужирования).

Подобный подход позволяет в большинстве случаев избежать высокотравматичной операции - резекции (экстирпации) пищевода.
Эндоскопическая лазерная вапоризация проводилась аппаратом «Мультилайн» Nd:YAG.

Результаты клинических наблюдений.

Ребенок Ш. Кристина 29.09.2002 г. р. 17.09.2007 проглотила щелочьсодержащую жидкость «Сандим Щ». Диагноз: «Субтотальный химический ожог пищевода III степени.
При поступлении в ЦДХ 8.10.07 г. состояние средней тяжести, обусловленное полной (ребенок не мог проглатывать даже слюну) дисфагией, относительной гиперсаливацией, потерей массы тела. Ребенок госпитализирован в 1 ХО ЦДХ, но в связи с тяжестью состояния, дисфагией и угрозой аспирации слюны переведена в ОИТР ЦДХ. 9.10.07 г.

10.10.07 г. Р-исследование пищевода: выявлен циркулярный стеноз пищевода на уровне в\3, ниже перистальтика пищевода ослаблена, складки пищевода не прослеживаются.
11.10.07 г. ФЭГС: выраженный послеожоговый стеноз пищевода в области верхней и средней трети, произведена баллонная дилатация баллоном 36 FR, выполнена гастростомия по Штамм-Кадеру для кормления ребенка и проведения нити для последующего бужирования за нить. Послеоперационный период протекал гладко
17.10.07 произведена баллонная дилатация в результате которой развилось осложнение, расслоение стенки пищевода, перфорация пищевода с развитием подкожной, эмфиземы средостения и забрюшинного пространства. Находилась в ОИТР, получала консервативное лечение: антибактериальная, антисекреторная терапия, парентеральное питание. Состояние улучшилось.
31.10.07 под эндоскопическим контролем проведена нить для бужирования.
1.11.07 проведено бужирование за нить диаметр бужа 6 - 20 FR, без осложнений. С 6.11.07 проводились бужирования за нить бужами 6-34 ФР в течение 1 мес. с интервалом в 3-4 сут, в последующем баллонные дилатации баллонами № 30-36 ФР с интервалами 2.5 – 3 мес. в течение двух лет. Далее, в связи с активным ростом, у ребенка рестенозирование стриктуры начало наступать через 1-1.5 мес.

Также в в/3 пищевода развилась ригидная кольцевидная стриктура, которую невозможно было растянуть при проведении баллонной дилатации с внутрибалонным давлением более шести атмосфер.

В связи с неэффективностью любых методов внутрипросветного расширения стриктуры пищевода и угрозой полной облитерации пищевода и развития осложнений, было решено провести лазерную вапоризацию зоны ригидной стриктуры. Однако, при проведении эндоскопического исследования непосредственно перед сеансом лазерной вапоризации было выявлено, что над зоной ригидной стриктуры имеется участок рубцовоизмененной слизистой пищевода с извитым ходом, создающий технические трудности для проведения эндоскопа со световодом. Было принято решение провести лазерную вапоризацию не только зоны ригидной стриктуры, но и поэтапно всей рубцовоизмененной слизистой, т.к. эти изменения на большом протяжении носили циркулярный характер. Поэтому выполнено три серии эндоскопической лазерной вапоризации протяженной многоуровневой стриктуры пищевода:
1-я серия - шесть манипуляций с интервалом в 1 неделю;
2-я серия - три манипуляции с интервалом в 1 неделю;
3-я серия - три манипуляции с интервалом в 1 неделю.

В процессе эндоскопической лазерной реканализации выявлено и последовательно реканализаровано 4 уровня стриктур. Параллельно вапоризировались рубцовые ткани и восстанавливалась форма пищевода. На контрольной фиброэзофагоскопии, которая проводилась через 2 недели после последней вапоризации пищевод свободно проходим на всем протяжении, представлен в виде трубки, хорошо расправляется воздухом, признаков стенозирования не выявлено.

Через 1 месяц после эндоскопической лазерной вапоризации произошло не критическое стенозирование пищевода. Диаметр эффективного отверстия в зоне стеноза около 5-6 мм.
Под контролем эндоскопа в зону стеноза заведен баллонный дилататор диаметром 12 мм, стеноз был расправлен с внутрипросветным давлением в баллоне около 0.5-1.0 атм. При ревизии пищевода после манипуляции, последний представлен в виде трубки, без «карманов», дивертикулоподобных впячиваний. На слизистой пищевода имеются лишь нежные эрозии, которые умеренно кровоточили, грубых надрывов небыло. Пищевод свободно проходим, хорошо расправляется при инсуфляции воздуха.

Таким образом, можно сделать вывод, что эндоскопическая лазерная вапоризация позволяет щадяще удалить рубцы на слизистой и подслизистой оболочке пищевода даже при вторичном воздействии при выраженном рубцовом процессе во всех слоях стенки пищевода.

Данович Александр Эмильевич (Заведующий отделением эндоскопии 6 ГКБ МЗ РБ)
Рустамов Васим Мирзабекович (ассистент кафедры детской хирургии МГМУ)
Потройный Аркадий Владимирович (консультант по медицине «ЛИНЛАЙН Медицинские Системы»)
04.02.2011
Минск, Беларусь